健康保険給付について
- Q. 健康保険給付にはどのような種類がありますか？
- A. 健康保険給付の主な給付は次のとおりです。
給付の種類 どんなときに 療養費 就職直後で保険証がない等、やむを得ず全額自己負担で受診したときや、治療上の必要からコルセット等の治療用装具を装着したときなど 高額療養費 被保険者本人・被扶養者とも単独または、世帯合算で1ヵ月の窓口負担額が自己負担限度額を超えたとき 傷病手当金 被保険者が療養のために会社を休み、事業主から給与を受けられないとき 出産手当金 被保険者が出産のため会社を休み、事業主から給与を受けられないとき 出産育児一時金 被保険者（被扶養者）が出産したとき 埋葬料（費） 被保険者（被扶養者）が亡くなったとき - Q. 健康保険給付の申請に期限はありますか？
- A. 健康保険給付を受ける権利は、受けることができるようになった日の翌日から2年で時効になります。
- Q. 仕事をしていてケガをしました。健康保険は使えますか？
- A. 仕事中や通勤途上でのケガは、労災保険の給付対象となりますので、健康保険を使用することができません。
- Q. 交通事故でケガをしました。健康保険は使えますか？
- A. 交通事故、けんか、他人の飼い犬に咬まれたときなど第三者行為によってケガや病気をした場合でも、仕事中または通勤途上以外であれば、健康保険を使って治療を受けることができます。その場合、必ず「第三者行為による傷病届」を近畿しんきん健康保険組合に提出してください。
また、被害者が健康保険から給付を受けた場合、近畿しんきん健康保険組合が立て替えた医療費（保険者負担分）は、本来医療費を支払うべき加害者に対し請求します。 - Q. 柔道整復師（整骨院・接骨院）に健康保険が使えない場合があると聞きました。どういった場合ですか？
- A. 日常生活における単純な疲労、肩こり、腰痛、体調不良や後遺症などの慢性病は、健康保険が使えません。全額自己負担になります。
療養費について
- Q. 病院にいきましたが、保険証が手元になかったため全額（10割）支払いました。払い戻しを受けることができますか？
- A. 手続直後で保険証が届いていなかった場合など、やむを得ない理由があるときは、申請により一部負担割合に応じた自己負担相当額を差し引いた額が療養費として払い戻されます。
- Q. 現在、近畿しんきん健康保険組合の被保険者ですが、以前に加入していた協会けんぽの保険証を使用して診察を受けてしまいました。どのような手続きが必要ですか？
- A. ご加入していた協会けんぽへご相談のうえ、協会けんぽに医療費を返納したあと、協会けんぽに返納した際の領収書と協会けんぽから受領した診療報酬明細書（レセプト）を添付のうえ、近畿しんきん健康保険組合に療養費支給申請書をご提出ください。
- Q. 医師の指示により、コルセットやサポーターなど治療用装具を作りました。健康保険から給付は受けられますか？
- A. 療養のために医師の指示により、コルセットやサポーター等の治療用装具を装着された場合、「療養費＜治療用装具＞」の申請をいただくことで、健康保険の支給基準価格で計算した額から、その額に一部負担割合を乗じた額を差し引いた額をお支払いします。
（支給対象となる治療用装具の例）- 関節用装具、コルセット
- 小児の弱視・斜視および先天性白内障術後の屈折矯正の治療用として用いる眼鏡およびコンタクトレンズ（9歳未満のみ対象）
限度額適用認定証及び限度額適用・標準負担額減額認定証について
「マイナ受付」ができる医療機関ではマイナンバーカードを提示し、情報提供に同意することで、これまで必要であった「限度額適用認定証」を提示する必要がなくなります。
（限度額適用・標準負担額減額認定証については、引き続き当健康保険組合に申請が必要です。）
- Q. 入院により医療費の支払いが高額になる見込みです。支払いが軽減される制度はありますか？
- A. 70歳未満の方が保険医療機関に入院等により、医療費が高額になりそうな場合、事前に「健康保険限度額適用認定申請書」を提出することにより発行される「健康保険限度額適用認定証」と保険証を併せて医療機関の窓口に提示することで、保険医療機関の窓口で支払う1ヵ月分の医療費が一定の金額（自己負担限度額）までとなります。
- Q. 通院で医療費が高額になる見込みですが、入院の時と同じく限度額適用認定証は利用できますか？
- A. 利用できます。ただし、限度額適用認定証による保険医療機関、保険薬局等の窓口での負担軽減は、保険医療機関、保険薬局等ごとの入院・通院別の取り扱いになります。
なお、同一月に複数の保険医療機関に入院したり、通院したことによりそれぞれ21,000円以上の自己負担額があり、かつ、自己負担限度額を超えるときは、「高額療養費支給申請書」の提出が必要となります。 - Q. 同じ月に2つの病院に入院して、それぞれ自己負担限度額を支払った場合、どうすればよいですか？
- A. 限度額適用認定証による保険医療機関窓口での負担軽減は、保険医療機関ごとの入院・外来別、医科・歯科別となります。2つの病院に入院して、それぞれ自己負担限度額を支払った場合、申請により高額療養費が支給されます。
- Q. 同じ月に同一の病院で外来診療と入院を受診した場合、どのような取扱いになるのでしょうか？
- A. 複数の病院を受診したときのように、外来分と入院分はそれぞれに限度額適用認定証の適用を受けることになります。（外来分と入院分は、同一月・同一医療機関でも、医療費を合算して計算することはできません。）
- Q. 今後、限度額適用認定証を使用しません。どのようにすればよいですか？
- A. 有効期限が経過した限度額適用認定証をお持ちの場合や、今後、限度額適用認定証を使用しない場合は有効期限内であっても速やかに当健康保険組合にご返却ください。
高額療養費について
- Q. 医療費が高額になったときに、健康保険から給付がありますか？
- A. 自己負担額（一部負担金）が高額となった場合、一定の自己負担限度額を超えた部分が払い戻される高額療養費制度があります。保険外負担分（差額ベッド代や審美歯科治療等）や入院時の食事負担額（食事療養費）等は対象外となります。
詳しくは、こちらの高額療養費制度のページをご覧ください。
- Q. 高額療養費の支給申請をしてから、支給までどのくらいかかりますか？
- A. 高額療養費は、保険医療機関等から提出される診療報酬明細書（レセプト）の確認が必要であることから、診療月から３ヵ月以上かかります。
- Q. 入院期間が2ヵ月にまたがりましたが、申請書は1枚でいいですか？
- A. 1ヵ月毎に1枚必要です。高額療養費は1ヵ月（暦月単位）にかかった医療費をもとに決定します。入院期間が2ヵ月以上にまたがる場合は、診療月ごとに提出いただき、月ごとに自己負担限度額を超えた金額が払い戻されます。
- Q. 同じ月で複数の医療機関にかかった場合等はどうなりますか？
- A. 高額療養費の対象となる自己負担額は、受診者ごと、保険医療機関ごと、入院・通院ごと、医科・歯科ごとで算出されて、21,000円以上のもの（70歳以上の方は受診者ごと、入院・通院ごとで全部の自己負担額）が対象になります。これらの対象となる自己負担額を合算して、自己負担限度額を超えた部分が高額療養費として支給されます。
傷病手当金について
- Q. 病気やケガで仕事を休んでいます。健康保険から給付を受けられますか？
- A. 以下の条件をすべて満たす被保険者は、「傷病手当金」を受けることができます。扶養家族は対象になりません。
- 業務外の病気やケガで療養中であること。
業務上や通勤途上での病気やケガは労働災害保険の給付対象となりますので、労働基準監督署にご相談ください。 - 療養のための労務不能であること。
労務不能とは、被保険者が今まで従事している業務ができない状態のことで、労務不能であるか否かは、医師の意見及び被保険者の業務内容やその他の諸条件を考慮して判断します。 - 4日以上仕事を休んでいること。
療養のために仕事を休み始めた日から連続した3日間（待期期間）を除いて、4日目から支給対象です。 - 給与の支払いがないこと。
ただし、給与が一部だけ支給されている場合は傷病手当金から給与支給分を減額して支給します。
- 業務外の病気やケガで療養中であること。
- Q. 傷病手当金は1日いくら支給されますか？
- A.
1日当たりの金額：【支給開始日以前12ヵ月間の各標準報酬月額を平均した額】÷30日×2/3
（支給開始日＝一番初めに傷病手当金の支給された日） - Q. 傷病手当金はいつまで受けられますか？
- A. 同一の傷病について、支給を開始した日から通算して1年6ヵ月に達するまで受けられます。
- Q. 仕事を長期間休むことになりました。どのようなサイクルで申請するのがよいですか？
- A. 傷病手当金の申請は、給与の支払い有無等について事業主の証明が必要になりますので、1ヵ月単位で給与の締切日ごとに申請されることをお勧めしております。
- Q. 傷病手当金を受給していましたが、会社を退職することになりました。退職後についても傷病手当金を申請できますか？
- A. 次の2点を満たしている場合に退職後も引き続き残りの期間について傷病手当金を受けることができます。
（資格喪失後の継続給付）- 資格喪失日の前日（退職日）までに継続して1年以上の被保険者期間（健康保険任意継続の被保険者期間を除く）があること。
- 資格喪失時に傷病手当金を受けているか、または受ける条件を満たしていること。
（退職日に出勤したときは、継続給付を受ける条件を満たさないため、資格喪失後（退職日の翌日）以降の傷病手当金は支給できません。）
※資格喪失後に老齢年金が受けられるとき
資格喪失後に傷病手当金の継続給付を受けている方が老齢厚生年金等の年金受給者になったときは、傷病手当金が支給されません。ただし、年金額の360分の1が傷病手当金の日額より低いときは、差額が支給されます。
出産手当金について
- Q. 出産後、産前産後休暇をとり、給与の支払いがありませんでした。健康保険から給付を受けることができますか？
- A. ご申請により、出産手当金を受けることができます。被保険者のみが対象です。
- Q. 出産手当金はいつからいつまで支給されますか？
- A. 出産手当金は出産日（出産が予定日よりも後になった場合は、出産予定日）以前42日（多胎妊娠の場合は98日）から出産日の翌日以降56日までの範囲内で、会社を休み給与の支払がなかった期間を対象として支給します。
- Q. 出産手当金は、1日いくら支給されますか？
- A.
1日当たりの金額：【支給開始日以前12ヵ月間の各標準報酬月額を平均した額】÷30日×2/3
（支給開始日＝一番初めに出産手当金の支給された日） - Q. 出産予定日より遅れて出産した場合、出産手当金の支給期間はどうなりますか？
- A. 遅れた期間についても支給対象となります。
※支給期間＝出産予定日前42日＋出産予定日から遅れた出産日までの日数＋産後56日
- Q. 出産手当金は、産前・産後分をまとめて申請しないといけませんか？
- A. 出産手当金は、産前分、産後分など複数回に分けて申請することも可能です、ただし、事業主の証明欄については、毎回証明が必要です。
なお、医師または助産師の証明欄は1回目の申請が出産後であり、証明によって出産日等が確認できたときは、2回目以降の申請書への証明は省略可能です。 - Q. 会社を退職することになりましたが、退職後の期間についても出産手当金を申請できますか？
- A. 次の2点を満たしている場合に退職後も引き続き、出産手当金を受けることができます。
（資格喪失後の継続給付）- 資格喪失日の前日（退職日）までに継続して1年以上の被保険者期間（健康保険任意継続の被保険者期間を除く）があること。
- 資格喪失時に出産手当金を受けているか、または受ける条件を満たしていること。
（退職日に出勤したときは、継続給付を受ける条件を満たさないため、資格喪失後（退職日の翌日）以降の出産手当金は支給できません。）
出産育児一時金について
- Q. 出産について健康保険から給付を受けられますか？
- A. 妊娠4ヵ月（85日）以上の方が出産したときは、一児につき50万円（産科医療補償制度の対象外となる出産の場合は48.8万円）の出産育児一時金が支給されます。
※産科医療補償制度…分娩に関連して重度脳性麻痺となった赤ちゃんが速やかに補償を受けられる制度で、分娩を取り扱う医療機関等が加入する制度
- Q. 出産育児一時金の直接支払制度とはどのような制度ですか？
- A. 出産前に被保険者等と医療機関等が出産育児一時金の支給申請及び受取りに係る契約を結び、医療機関等が被保険者等に代わって近畿しんきん健康保険組合に出産育児一時金の申請を行い、直接、出産育児一時金の支給を受けることができる制度です。出産育児一時金の支給が近畿しんきん健康保険組合から直接医療機関等へ支払われることから、医療機関等の窓口で高額な出産にかかった費用を支払う必要がありません。出産にかかった費用が出産育児一時金の額より少ない場合は、その差額が被保険者等に支給されるため「出産育児一時金内払金支払依頼書」又は「出産育児一時金差額申請書」をご提出ください。
- Q. 出産した際、直接支払制度を利用しましたが、出産費用が50万円未満でした。何か手続きが必要ですか？
- A. 出産費用が出産育児一時金の額より少ない場合、その差額を被保険者等に支給します。差額の申請方法は「出産育児一時金内払金支払依頼書」と「出産育児一時金差額申請書」の2種類があります。直接支払制度を利用されて、医療機関等への支給が終了した旨「保険給付決定支払通知書」にてお知らせいたします。
この通知が届く前に申請する場合は「内払金支払依頼書」にてご申請ください。通知とともに近畿しんきん健康保険組合から届く申請書が「差額申請書」となります。 - Q. 直接支払制度について事前に近畿しんきん健康保険組合への申請は必要ですか？
- A. 近畿しんきん健康保険組合への申請は不要です。医療機関等の窓口において、出産育児一時金の申請・受取りに係る代理契約を締結してください。
- Q. 会社を退職しましたが、退職後に出産した場合でも在職中の健康保険での被保険者出産育児一時金を申請できますか？
- A. 次の要件をすべて満たしているときに資格喪失後の給付として近畿しんきん健康保険組合から出産育児一時金を受けることができます。
なお、「直接支払制度」を利用される場合は、近畿しんきん健康保険組合が発行する「健康保険資格喪失証明書」を医療機関等へ提示いただく必要があります。- 妊娠4ヵ月（85日）以上の出産であること。
- 資格喪失日の前日（退職日）までに継続して1年以上被保険者期間（任意継続被保険者期間を除く）があること。
- 資格喪失後（退職日の翌日）から6ヵ月以内の出産であること。
※資格喪失後の給付は被保険者であった人の出産が対象となり、被扶養者であった家族の出産は対象外です。
- Q. 会社を退職後に出産しましたが、出産時は夫の加入している健康保険組合等の健康保険の被扶養者でした。両方から出産育児一時金の給付は受けられますか？
- A. 重複して受給することはできません。どちらか一方の選択となります。
埋葬料（費）について
- Q. 被保険者や被扶養者が亡くなったときは、健康保険から給付を受けられますか？
- A. 申請により埋葬料・埋葬費が支給されます。
※被保険者が亡くなったとき
- 被保険者に生計を維持されていた人に、申請により「埋葬料」として5万円支給されます。
- 被保険者に生計を維持されていた人がいないときは、実際に埋葬を行った人（費用を支払った人）に、申請により「埋葬費」として埋葬に要した費用（上限5万円）が支給されます。
※被扶養者が亡くなったとき
被保険者に、申請により「埋葬料」5万円が支給されます。 - Q. 会社を退職して健康保険の資格を喪失しましたが、喪失後に死亡した場合、埋葬料（費）の申請はできますか？
- A. 次の要件のいずれかに該当している場合に資格喪失後の被保険者の埋葬料（費）の申請が可能です。
（資格喪失後の給付）- 被保険者が資格喪失後3ヵ月以内に亡くなったとき。
- 被保険者が傷病手当金または出産手当金の資格喪失後の継続給付を受けている期間に亡くなったとき。
- 被保険者が傷病手当金または出産手当金の資格喪失後の継続給付を受けなくなった日後3ヵ月以内に亡くなったとき。
※被扶養者であった方が資格喪失後に亡くなった場合は、家族埋葬料は受けられません。
退職後の健康保険について
- Q. 退職後の健康保険はどこに入るのがいいですか？
- A. 退職後の健康保険については、すぐに再就職をする場合を除き、3つの方法があります。
- 近畿しんきん健康保険組合で任意継続をする
- お住いの市区町村で国民健康保険に加入する
※国民健康保険に加入する際、近畿しんきん健康保険組合の資格喪失証明等が必要な場合は、近畿しんきん健康保険組合にお問い合わせください。
- ご家族等の被扶養者になる
- Q. 任意継続健康保険の保険料と国民健康保険の保険料の特徴はなんですか？
- A. 任意継続の健康保険料は、
- 退職時の標準報酬月額に基づいて決定され、保険料は原則2年間変わりません。
- 扶養家族の方の保険料はかかりません。
- 前年の所得等に応じて決定されます。
- 国民健康保険の世帯人員数に応じて決定されます。
- 保険料の減免制度があります。
※市区町村によって保険料の算定方法が異なりますので詳しくはお住まいの市区町村の国民健康保険窓口にお問い合わせください。
- Q. 任意継続健康保険を選択した場合、保険給付はどうなりますか？
- A. 傷病手当金および出産手当金を除き、在職中に受けられる保険給付と同様の給付を受けることができます。
※傷病手当金および出産手当金は、任意継続の加入とは関係なく、在職中からの継続給付の要件を満たす場合に限り対象となります。
- Q. 任意継続被保険者の資格取得日はいつですか？また、加入期間はどのくらいですか？
- A. 退職日の翌日に任意継続の資格を取得し、加入期間は最大2年間です。途中で資格を喪失する場合については、こちらを参照ください。
- Q. 任意継続の保険料はどのように決まりますか？
- A. 退職時の標準報酬月額に近畿しんきん健康保険組合の保険料率（40歳～65歳未満の方は、介護保険料率が含まれます。）を乗じた額が保険料となります。ただし、保険料には上限があり、退職時の標準報酬月額が71万円を超えていた場合は、71万円の標準報酬月額により算出した保険料となります。
また、在職中は事業所とご本人で保険料を半分ずつ負担することとなっていましたが、退職後（資格喪失後）はご本人が全額負担することになります。なお、保険料は、原則2年間変わりません。 - Q. 加入期間の途中で保険料が変わる場合はどのようなときですか？
- A. 保険料は、原則2年間変わりませんが、次の場合に変更になります。
- 任意継続加入中に40歳になり介護保険第2号被保険者に該当した場合、または任意継続加入中に65歳になり介護保険第2号被保険者に該当しなくなった場合
- 健康保険料率や介護保険料率が変更された場合
- 標準報酬月額の上限が変更された場合
- Q. 保険料はいつからかかりますか？
- A. 保険料は加入した月から必要となります。また、保険料は月単位で計算されるため、日割りでの保険料納付はできません。加入日が月初めでも月末でも同じ1ヵ月分の保険料を納めていただくことになります。
- Q. 確定申告を行います。納付した保険料は社会保険料控除の対象となりますか？
- A. 納付いただいた保険料全額が社会保険料控除の対象となります。なお、毎年1月中旬に、前年に納付いただいた保険料の「健康保険料納付証明書」をお送りします。
- Q. 保険料を事前に一括納付することはできますか？
- A. はい。保険料は年度を単位として一定期間分を一括して先に収めることができます。保険料の割引があることおよび納付の手間が省けるほか、納め忘れを防ぐことができます。
- Q. 保険料を前納すると、保険料はどれくらい安くなりますか？
- A. 毎月納付した場合と比べて、年4％（複利現価法による）割引きされます。
（前納保険料額表はこちら） - Q. どれくらいの期間を前納することができますか？
- A. 次の期間について、保険料を前納することができます。
- 4月分から9月分までの6ヵ月分
- 10月分から翌年3月分までの6ヵ月分
- 4月分から翌年3月分までの12ヵ月分
※年度途中で任意継続被保険者となった場合は、資格取得した月の翌月分から9月分または翌年3月分までの期間
※継続期間(2年)満了や75歳到達による後期高齢者医療制度加入の場合は、資格喪失する月の前月までの期間となります。
- Q. 前納保険料の納付期限はいつですか？
- A. 前納保険料は、前納開始月の前月末日（末日が土日・祝日の場合は翌営業日）までに納付してください。
- 4月分～9月分までの6ヵ月分前納保険料 ⇒納付期限：3月末日
- 4月分～翌年3月分までの12ヵ月分前納保険料 ⇒納付期限：3月末日
- 10月分～翌年3月分までの6ヵ月分前納保険料 ⇒納付期限：9月末日
※年度途中で任意継続被保険者となった場合は、資格取得した月の翌月分から9月分または翌年3月分までの前納保険料を、資格取得した月の月末までに納付してください。
- Q. 保険料を前納した期間の途中で、就職して健康保険の資格を取得した場合は、保険料は返還されますか？
- A. 次の理由により任意継続被保険者の資格を喪失した場合は、その月以降の保険料はお返しします。
- 被保険者が就職して健康保険等の被保険者の資格を取得したとき
- 被保険者が後期高齢者医療制度に加入したとき
- 被保険者が任意継続被保険者でなくなることを希望する旨を申し出たとき
- 被保険者が死亡したとき
※上記以外の理由による前納保険料の返還はできませんのでご注意ください。
- Q. 資格の喪失について？
- A. 任意継続の加入期間は被保険者の資格を取得した日から2年間ですが、次のいずれのかの事由に該当するときは、途中で被保険者の資格を喪失します。
- 被保険者が就職して健康保険等の被保険者の資格を取得したとき
- 保険料を納付期限までに納付しなかったとき
- 被保険者が後期高齢者医療制度に加入したとき
- 被保険者が任意継続被保険者でなくなることを希望する旨を申し出たとき
- 被保険者が死亡したとき
※資格喪失日以降に保険証の使用はできません。資格喪失日以降に使用した場合、医療費の保険負担分を全額返納いただくことになります。
- Q. 任意継続の加入期間（2年）を満了しました。何か手続きは必要ですか？
- A. 手続きは必要ありません。「健康保険資格喪失証明書」お送りします。保険証等（被保険者、扶養家族に交付されている保険証、高齢受給者証等すべて）を近畿しんきん健康保険組合にお送りください。
「健康保険資格喪失証明書」は、他の健康保険に加入する際に必要となる場合がありますので、大切に保管してください。 - Q. 就職して健康保険等の被保険者の資格を取得しました。何か手続きは必要ですか？
- A. 「任意継続被保険者資格喪失申出書」をご記入のうえ、保険証等（被保険者、扶養家族に交付されている保険証、高齢受給者証等すべて）を近畿しんきん健康保険組合にご提出ください。
- Q. 被保険者本人が死亡しました。何か手続きは必要ですか？
- A. 被保険者が亡くなったときは、「任意継続被保険者資格喪失申出書」にあわせて「埋葬料（費）支給申請書」に保険証等を添付してご提出をお願いします。
- Q. 資格を喪失した月の保険料を納付していましたが、還付されますか？
- A. 資格を喪失した以降の保険料を納付されていた場合は、近畿しんきん健康保険組合より還付請求書をお送りしますので、必要事項をご記入の上、ご提出ください。
ただし、資格取得日と資格喪失日が同月の場合は、その月の保険料は納めていただく必要がありますので、保険料の還付はありません。 - Q. 任意継続被保険者の資格喪失後の健康保険はどうなりますか？
- A. 被保険者期間を満了（2年）したときや、保険料を納付期限までに納付されなかったこと等により任意継続被保険者の資格を喪失された場合、資格喪失後は、国民健康保険にご加入いただくか、ご家族の健康保険の被扶養者となるか、いずれかです。
